摘要：分析了不及时纠正处理的一次操作事故，给企业造成的重大损失，强调高效管理、强化执行力、及时纠错处理的重要性。 

关键词：规范操作  连锁反应  高效管理  制度落实

某制砖企业，由于原料车间的附属设备和人员问题，陈化库料被吃空，出现了刚进陈化库的混合料，来不及陈化就被用于制坯。由于进入陈化库的混合料含水率不够均匀（丧失了混合料进入陈化库后的湿传导均化作用），加之强搅操作工注意力不集中，责任心不强，没能依据料的干湿程度，及时准确补充水分，使过干的混合料进入主机。主机操作工发现主机电流高、出泥条突然慢了或听到设备负荷加重的声音，也没有采取有效措施进行及时处理，盲目继续开机，造成机口挤坏。发生这样的操作事故，一般应该开一个现场事故分析警示会，但有关负责人对此没能重视，也没有及时处罚责任人，结果下一个班也犯同样的错误，这次所不同的是把上级绞刀挤断了。由于对前一个班没有处理，这个班也不了了之。上级绞刀挤断，理应更换新的，但由于库房已没有存货，只好把旧的换上。但旧的绞刀磨损过大，绞刀外沿与泥缸衬套距离超过40mm，密封泥环经常被击穿，造成间歇性真空失效。操作工把此问题反映上去，但无人维修，使生产出的一些砖坯强度不高，造成砖垛倒坯，特别是进干燥室后倒塌更为严重。由于这样一次的操作事故，引起连锁反应，给企业造成很大损失。

那么为什么一次操作事故就引起这么大的连锁反应？关键是企业存在管理效率低的问题：

1.效率低下

企业管理，实际上是效率的管理。效率不高管理水平自然就低下。如果当时对挤坏机口事故的当事人进行现场批评教育或处罚，使全体职工收到警示教育，那么第二班强搅操作工就会重视混合料含水率不稳定的问题，操作就会精心，想尽办法避免干料再次进入主机，就不会把上级绞刀挤坏，那么也就不会造成真空失效、码坯时倒坯和进入干燥室再倒坯的连锁反应。可见高效管理是避免损失的重要措施，低效的管理是造成损失更大的主观因素。

2.责任心不强

上级换上旧绞刀后，发现真空泥环被击穿（俗称放炮）后，操作工先把问题把反映给机修班长，叫他们修理，答复就这样先生产吧。操作工发现成垛的砖坯有倒坯现象，就又向上反映给生产部长，但也不了了之，就这样继续生产。运转工也向制坯班反映倒坯问题，但也无结果，从干燥室出来后发现倒坯更严重后，运转工只好越级向上反映，这才采取措施。但这中间已经生产30多车砖坯，损失已经成为现实。如果机修班长当时听到真空失效，就及时对真空室进行阻泥处理，使形成的泥环更密实一点，也能解决真空室被击穿的问题，但没有这样做，致使失真空时生产的砖坯强度不高，给后续码坯和干燥埋下隐患。如果生产部长听到反映后，及时安排机修工进行处理，问题也会很快解决，但是却视而不见，不了了之，使损失不断扩大化。这不仅反应出管里粗放，责任不明确问题，更重要的是管理者效率低下、责任心不强和不作为行为。

3.奖罚制度不落实

该企业也有操作规范要求和奖罚制度，但执行力不够，有效的管理制度形同虚设，形成一种干好干坏都一样的不良风气。由于违规操作，导致设备损坏，对违规操作者不处理，坏了再修，修了再坏，这就人为造成机修工工作量加大，久而久之机修工心里有怨气，主动性和积极性受到伤害，所以就出现了真空间歇失效不积极主动去修的问题，导致损失不断扩大。同时，出了问题，多次反映得不到处理，也挫伤了操作工的积极性，所以就无视质量继续生产。可见奖罚制度不落实、反映出的问题得不到及时处理，极大的挫伤大家积极性，会在企业里形成一种得过且过不负责任的不良行为。

4责任不追究

碍于情面，该考核不考核，视制度为儿戏。绞刀被挤坏，就要查找原因，而该企业不分析原因，不追究责任，久而久之就养成坏了就坏了的陋习，不仅造成操工责任心不强，操作水平更是没有什么提高。一旦陈化库混合料的含水率稍有波动，操作工合理补充水的能力就很槽，不是加多水，就是补充水量不够，经常是导致砖坯生产不正常。泥条软了，就打回料，泥条硬了，好的淘一淘机口，卸掉瓷头或机口，懒的就强行开机往外挤，给主机齿轮箱、输出轴、链接盘、密封圈、轴承等设备造成很大损伤，这种不负责任的野蛮操作行为继续下去，造成重大设备事故是必然的。

5.操作不规范

规范操作是每一个操作工必备的技能。强搅操作工的重要职责就是保障进入主机的混合料含水率在成型的合理要求范围内（自动加水装置用好的，该岗位无需有人），这不仅关系到砖坯质量好坏、产量高低，更关系到主机效率高低等，是成型工段至关重要的岗位，必须规范操作。所以该岗位必须配责任心强的操作工，并要有严格的考核办法和奖罚制度作保障。但该企业强搅操作工由于养成了那种加水多少和及时加水都无所谓的操作心态，不是依据过来的混合料干与湿、多与少及时调节加水阀门开度，经常是开启加水阀几乎就不管了，睡岗玩手机现象时有发生。如果把这种现象都归到操作工责任心不强或操作水平不高，显然也是片面的（这些操作工都在该岗位干两年多了，就是再笨也早已学会适时加水了），关键是平时管理不到位，操作工没有什么动力和压力，促长其懒惰行为，养成操作失误也无所谓的心态，这样的管理必然是设备损坏快、正常运转率低，最终导致整个生产线效率不高、产品质量无法保障的局面。

6酿成不安定因素

由于出现问题不及时处理，小问题变成大问题，不仅给企业造成重大损失，有关人员事后也受到严肃处罚，结果是操作人员相互推责埋怨，机修工和操作人员也为此打架斗殴，被打者受伤住院，打人者被拘留，家属又闹事，酿成不安定因素，在社会上造成不良影响。

该企业操作规范上了墙，工作职责挂了牌，管理制度成立册，但为什么还会出现这种问题？关键是管理效率低下，管理人员不作为，执行力不够，规章制度形同虚设。就本次事故，如果强搅操作工认真操作，就不会有干料进主机；如果主机操作工发现干料进主机后，及时采取有效措施，机口也不会挤坏；如果第一天机口挤坏按照规章制度及时对主机操作工进行处理，第二天上级绞刀就不可能挤坏；如果上级绞刀更换后，反映间歇失真空问题，及时安排修理，也不会造成几十车砖坯有倒塌问题。如果把这些“如果”变成结果，就不会发生这些不该发生的问题，可见高效管理的重要性。

总结：

企业利润是高效率的“战利品”，而高效率必须要有强有力的执行力做保障。执行力不够，首先是企业管理人员不作为。企业管理人员不作为必然导致企业效益低下，久而久之企业就会一盘散沙，逐渐失去竞争力。该企业这次由于一次操作事故引起的连锁反应，造成很大损失，充分说明高效率管理的重要性。